Step 01
基本情報・安全確認
※自分に当てはまらない項目は回答する必要はありません
基本情報
歳
安全確認
ヶ月
最高
最低
℃
Step 02
現在のお身体の状態
※自分に当てはまらない項目は回答する必要はありません
主訴・受診歴
体質・精神状態
症状の詳細
Step 03
生活習慣
※自分に当てはまらない項目は回答する必要はありません
食事
旺盛
普通
ない
する
しない
良
不良
日に
回
普通
硬
軟
下痢
便秘
尿
回/日
薄色
濃色
混濁
血尿
無
有
無
有
多
普通
少
汗・睡眠
時間
就寝
起床
月経（女性の方のみ）
順調
不順
無い
日
無
有
嗜好
本/日（ビール）
合/日（日本酒）
本/日
Step 04
問診票（最近のお身体の傾向）
過去１ヶ月間を振り返り、それぞれの症状がどのくらいありましたか？
最もあてはまるものを選んでください。
肝 / Liver
筋肉・からだ
心 / Heart
精神・こころ
脾 / Spleen
疲労・睡眠
肺 / Lung
自律神経・炎症
腎 / Kidney
脳機能・老化
送信後、確認メールをお送りします。
受信できない場合は迷惑メールフォルダをご確認ください。
送信完了しました
予診票のご入力ありがとうございます。
当日、担当の施術者がご確認いたします。
ご不明な点はお気軽にご連絡ください。